Fouten maken is menselijk

Begin 2019 heeft LabdeMed (Laboratorio de Medicos) in het kader van het veertigjarig bestaan van LabdeMed, in samenwerking met Arboadviesbureau Optima Curaçao een seminar over patiëntveiligheid georganiseerd op Curaçao. Het was een prachtig seminar met een eerlijk en gedurfd onderwerp.

Veiligheid in de zorg gaat iedereen aan: patiënten, zorgverleners, zorgverzekeraars, HRM-professionals, arbodiensten en de overheid. De organisatoren wilden met dit seminar meer bewustzijn creëren voor dit belangrijke en gevoelige thema én een basis leggen voor verdere ontwikkeling en implementatie van beleid voor patiëntveiligheid op Curaçao.

De volgende stellingen kwamen ter sprake tijdens het seminar:

• Medische fouten zijn altijd te voorkomen.
• Zorgverleners en organisaties kunnen alleen leren van medische fouten als de maatschappij dat mogelijk maakt.
• Om te kunnen leren van medische fouten is een veilig systeem voor rapportage en registratie noodzakelijk.
• Het beleid ten aanzien van medische fouten moet behalve op leren ook gericht zijn op steun aan het slachtoffer.
• Goed voorgelichte en mondige patiënten kunnen helpen medische fouten te voorkomen.

De sprekers

Arthur Nivillac MSc is CEO Optima Curaçao bv, Arbospecialist, bedrijfsmaatschappelijk werker, trainer, coach, voorlichter, docent, nazorgadviseur voor nabestaanden en professioneel mediator. Behalve docent/trainer bij de Arbo Academy is Arthur ook docent bij het UoC (University of Curaçao) en bij het UDC (University of the Dutch Caribbean).

Onbedoelde schade

Bas de Vries richt zich voornamelijk op ‘risico management’ om onbedoelde schade te voorkomen. Door het leren van gebeurtenissen in het verleden en het begrijpen waardoor de fouten zijn ontstaan, kunnen we nu incidenten voorkomen en de zorg veiliger maken. In het ziekenhuis zijn er veel risico’s; er kunnen medicatiefouten, communicatiefouten en verwisselingen plaatsvinden. Als dat een zorgprofessional overkomt, dan doet dat iets met de medewerker zelf. Goed getrainde collega’s kunnen elkaar nu goed opvangen indien het ergens in de zorg misgaat. Ieder mens is vatbaar voor fouten en vergissingen die soms dagelijks gemaakt worden, maar niet alle gebeurtenissen hebben een grote impact. In de zorg is het een ander verhaal omdat elke fout direct een effect heeft op mensen zelf. Zowel de zorgverlener als de patiënt moet goed opgevangen worden om te voorkomen dat hij/zij zich terugtrekt door schaamte of schuldgevoel en daardoor het werk minder goed kan doen. Bas de Vries geeft ook cursussen aan de jonge artsen en verpleegkundigen over patiëntveiligheid en om hen aan te leren elkaar aan te spreken op onveilig gedrag om zodoende incidenten te voorkomen.

Vermijdbare fouten

Dokter Ian Leistokow erkent dat patiëntveiligheid een wereldwijd probleem is. In 1999 is dit echt naar voren gekomen omdat verwijtbare sterfte in ziekenhuizen de grootste oorzaak is van sterfte in ziekenhuizen. In Nederland was het pas in 2004 dat men ging stilstaan bij het feit dat er steeds dingen misgaan in de zorg. Tijdens de artsenstudie werd er nooit verteld hoe om te gaan met fouten en hoe dat uitgelegd moet worden aan een patiënt. Als je als arts niet over fouten praat met de patiënt dan is het heel moeilijk om iets beter te maken of beter te doen. In Nederland sterven ongeveer 1000 patiënten per jaar aan vermijdbare fouten in het zorgproces. Deze cijfers zijn vergelijkbaar in andere landen in Europa, Australië en Amerika.

De patiënt

Er wordt gesproken over onbedoelde schade als er schade ontstaat door iets dat niet goed is uitgevoerd. Er moet dan onderzocht worden waardoor de fout heeft kunnen gebeuren. Er zijn dan enkele stappen die achtereenvolgens moeten plaatsvinden. Ten eerste moet de patiënt goed geïnformeerd worden en ten tweede moeten collega’s elkaar goed kunnen steunen. Ten derde moet er van de onbedoelde schade geleerd worden om te voorkomen dat hetzelfde weer zou kunnen gebeuren.
Het zou ook goed zijn om de patiënt bij zijn/haar behandeling te betrekken. Laat de patiënt meedenken en ook verantwoordelijkheid dragen door de patiënt te vragen om te letten op bepaalde klachten bijvoorbeeld bij medicijngebruik of indien er andere symptomen optreden om deze direct te melden. Op zo’n manier kunnen er ook fouten voorkomen worden omdat iedereen alert meedenkt.
Tegenwoordig staat de patiënt centraal; de patiënt is lid van het team dat zorg verleent en ontvangt. De patiënt heeft het recht om te weten wat hij/zij precies heeft en wat er met hem/haar gedaan wordt. De patiënt heeft zelfs tegenwoordig het recht om zijn/haar dossier in te kijken en uitleg te vragen. De patiënt kan zelfs thuis al – via een elektronisch patiëntendossier – zijn eigen gegevens inzien, zelfs al voordat de dokter bijvoorbeeld de laboratoriumuitslagen heeft bekeken.

Bas de Vries en Ian Leistokow voelen zich bevoorrecht dat zij hun ervaringen mogen delen met de maatschappij, de organisaties in de zorg en met de overheid. Op Curaçao is de tijd rijp om deze gevoelige materie bespreekbaar te maken. LabdeMed zal zich in de komende tijd meer inzetten om samen met Optima Curaçao dit soort onderwerpen bespreekbaar te maken.