Implantaten in de onderkaak bij edentate(tandenloze) patiënten

Patiënten met een edentate (tandenloze) onderkaak hebben vaak problemen met de retentie (houvast) van een gewone gebitsprothese. Aanvankelijk werden veelal 4 implantaten in het frontgebied van de onderkaak geplaatst om retentie voor de onderprothese te verschaffen. Uit onderzoeken bleek dat echter ook goede resultaten met 2 implantaten bereikt kunnen worden voor een goede retentie. Zo dat inmiddels de overkappingsprothese op 2 implantaten in de onderkaak de standaard is, voor edentate patiënten. Op deze implantaten worden dan de “suprastructuren” aangebracht, en daar weer bovenop de gebitsprothese, die dan nu wel: lekker “vast” zit.

Met lekker vastzitten bedoel ik dat het gebit niet meer wiebelt in de mond. Uiteraard niet permanent vastzit, maar dat het met enige vaardigheid door de patient zelf uit de mond gehaald kan worden. Ook hebben manueel minder vaardige patiënten meer baat bij twee implantaten en een eenvoudigere onderprothese, dan de meer ingewikkelde onderprothese op vier implantaten. Verder volgt er nog een pleidooi voor de onderprothese op twee implantaten.

Overkappingsprothese

Het is bekend dat edentate patiënten doorgaans problemen hebben met het functioneren van een conventionele volledige gebitsprothese in de onderkaak. Veelgenoemde klachten zijn het loszitten en gebrek aan retentie van de gebitsprothese en de daaruit voorkomende problemen met kauwen. Deze klachten kunnen de aanleiding vormen voor een beperkte dieetkeuze. Inmiddels heeft deze categorie patiënten waarschijnlijk het meest geprofiteerd van de introductie van orale implantaten.
Al enige tijd is er consensus over het feit dat de behandeling verantwoord is en de kans op het verloren gaan van de implantaten gering is. Wetenschappelijke consensusbijeenkomsten hebben ook geleid tot de conclusie en aanbeveling dat de standaardbehandeling voor de onderkaak van edentate patiënten moet bestaan uit twee implantaten en een goede onderkaakprothese.

De internationaal gangbare behandelopties voor een prothetische constructie op implantaten zijn een vaste en een uitneembare constructie. Om kostenbesparende redenen zijn de uitneembare constructie, de overkappingsprothese in het voordeel tegenover de vaste constructies. Dus zoals beschreven bestaat voor een overkappingsprothese op implantaten meestal keuze uit 2 of 4 implantaten. De keuze is meestal technisch van aard en uiteraard speelt het financieel aspect hierbij ook een grote rol.
Voor het succes van overkappingsprothesen op 2 of 4 implantaten kan men in de literatuur veel bewijs vinden. De behandeling wordt door de patiënt goed verdragen en het overlevingspercentage ligt ruim boven 90%!

Er is veel klinisch onderzoek uitgevoerd waarbij de behandeling met 2 implantaten werd vergeleken met 4 implantaten. Uit alle onderzoeken bleek geen significante verschillen te zijn tussen deze twee groepen voor wat betreft: klinische en radiologische parameters en ook niet voor wat betreft patiënt tevredenheid. Ook zal het hier iets te ver leiden, om over technische aspecten beschrijvingen te doen.

Mesostructuren (structuren bovenop de implantaten)

De bekendste en meest gebruikte mesostructuur is de staaf-hulsmesostructuur (te zien links in fig. 1,2 en 4. Voor de verankering van een overkappingsprothese in de onderkaak zijn echter ook solitaire mesostructuren (te zien rechts in fig. 1,2 en 4). beschikbaar, bijvoorbeeld drukknoppen, magneten, telescoopkronen en verankeringssystemen als Locator® en ERA®, dit zijn bekende implantaat uitvindingen. Het lijkt erop dat met de beschikbaarheid van de huidige moderne implantaatoppervlakken immediate belasting van 2 initieel stabiel geplaatste implantaten in de edentate onderkaak een geaccepteerde behandeloptie gaat worden. Dat wil dus zeggen dat bij direct na het plaatsen van de implantaten, deze ook direct belast worden. En of er nu solitaire mesostructuren vervaardigd worden of mesosstructuren die de implantaten onderling verbinden, zien wij geen verschil in succespercentages.  Daarom kunnen bij de keuze tussen een solitaire en een staaf-hulsmesostructuur op 2 implantaten de kosten van het onderhoud en de kosten voor de vervaardiging een beslissende rol spelen.

fig.1,2 en 4 :: Hier zien wij modellen met links de “staaf-huls” constructie, en rechts de solitaire implantaten, met erbovenop een (pater en mater)-systeem dat functioneert als een soort “klik-mechanismekeuze zou moeten zijn.

Alveolotomie

Voor edentate patiënten bij wie een overkappingsprothese op implantaten in de onderkaak is geïndiceerd, kan een keuze worden gemaakt tussen 2 of 4 implantaten en uit de verschillende soorten mesostructuren. Ik wil hier nog vernoemen dat in sommige gevallen van beperkt aanwezige bot, door resorptie en atrofie, er dan extra behandeling nodig is om het botniveau te verbeteren. Wij noemen dit ” het uitvoeren van alveolotomie”, hetgeen ook risico’s met zich meebrengt van dat de implantaten onvoldoende primaire stabiliteit krijgen. In die gevallen is directe belasting van de implantaten dus niet aan te raden.Over het algemeen zien wij dus dat een grote groep patiënten niet bepaald gelukkig met hun orale conditie. Naarmate de tijd vordert, zal de retentie van de gebitsprothese in de onderkaak afnemen. Dit leidt soms vroegtijdig tot de zorgvraag om implantaten te plaatsen. Gelet op de relatief lange levensverwachting van deze patiënten is het aan te bevelen om dus over te gaan tot het plaatsen van implantaten, hetgeen ook de bothoogte vasthoudt, en dat op zijn beurt ook een betere prognose geeft voor het goed zitten van het gebit.

fig.3 :: Hier zien wij in beide gevallen de ondergebits prothese in situ.

Slotbeschouwingen

Plaatsing van implantaten in het interforaminale deel van de atrofische edentate onderkaak ten behoeve van een overkappingsprothese is een beproefde en geaccepteerde behandeling om retentieproblemen van een conventionele gebitsprothese op te lossen. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat in veel gevallen plaatsing van 2 implantaten ten behoeve van een staaf-huls- of drukknopmesostructuur voldoende is.
Toch is plaatsing van 4 implantaten soms te rechtvaardigen vanwege individuele factoren. Bij 4 implantaten zijn er meer retentiemogelijkheden, worden de krachten beter verdeeld, wordt een groter deel van (de mucosa van) de processus alveolaris bij belasting ontlast, is er meer retentie om negatieve krachten in de laterale delen tegen te gaan en wordt over een groter traject voortschrijdende reductie van alveolair kaakbot voorkomen.

Wetenschappelijk onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat voor de meeste patiënten met een edentate onderkaak 2 implantaten met een staaf-hulsmesostructuur, al of niet direct belast, de behandeling van

“Tandvlees poetsen is 3 x zo belangrijker dan tanden poetsen”

Er zijn echter toch ook indicaties om op medische gronden, 4 implantaten te plaatsen, en wel als:

• de processus alveolaris (kaakbothoogte) te smal is voor implantaten met een standaard doorsnede;
• de hoogte van de processus alveolaris zeer gering is;
• de canalis mandibularis (het kanaal van de onderkaakszenuw) is geëxposeerd (compressiesyndroom);
• de processus alveolaris een botaugmentatie (bottoename) heeft ondergaan;
• in de bovenkaak een natuurlijke dentitie of een rigide prothetische constructie (bv een vaste porceleinen brugconstructie) op het ondergebit implantaten aanwezig is;
• patiënten op jonge leeftijd edentaat zijn geworden en voor hun dertigste of veertigste levensjaar implantaten krijgen;
• de dichtheid van het kaakbot duidelijk als Cawood klasse IV (is een kwalificatie van de dichtheid van het bot) kan worden aangemerkt;
• er andere bijzondere omstandigheden zijn.

In bovenstaande gevallen worden de implantaten dan geplaatst in het interforaminale (het voorste gedeelte van de onderkaak, in het gebied waar de zenuw (nervus mentale), NIET loopt).

Het is aan te bevelen bij elk prothetisch zorgplan opnieuw alle aanwezige factoren en aspecten op een rij te zetten, en af te wegen om vast te stellen of implantaten een bijdrage kunnen leveren aan verbetering van de functie en esthetiek van het gebit van de patient. En als dit het geval is, hoeveel implantaten dan zijn geïndiceerd. Uiteraard dit alles in overleg met de patiënt.

K.J. Chocolaad, tandarts-implantoloog